История болезни угрожающий самопроизвольный выкидыш

Беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш

Анамнез жизни и заболевания больной. Акушерско-гинекологический анамнез, объективный статус. Гинекологический статус, план обследования. Предварительный диагноз: Беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш. Общий план лечения.

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Ф.И.О.: Екатерина Сергеевна 26 лет

Диагноз: Беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш

Кемерово 2013 г.

Ф.И.О. — Екатерина Сергеевна.

Возраст -26.08.1986 (26 лет)

Дата поступления -20.03.13. экстренно.

Тянущие боли в нижнем отделе живота. Слабость, утомляемость.

Последняя менструация 02.12.12., в связи с задержкой месячных, самостоятельно был использован тест на беременность (результат положительный). Беременность вторая, желанная. На учете в женской консультации состоит. В среду 20.03.13. обратилась в женскую консультацию с жалобами на рвоту, было дано направление в хирургическое отделение с диагнозом: Острый холецистит. В стационар не обратилась, т.к. жалобы самостоятельно купировались. Вечером этого же дня появились тянущие боли внизу живота, вызвала бригаду СМП. Была госпитализирована в гинекологическое отделение ГКБ №3.

Росла и развивалась нормально. Условия быта и труда удовлетворительные. Проживает с гражданским мужем в квартире.

Перенесенные заболевания в детстве: ОРЗ, грипп, ангина в 8 лет.

Туберкулёз, вирусные гепатиты, кожные и венерические заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает у себя и у мужа.

Хронические заболевания: хронический гастрит, хронический пиелонефрит.

Операций, травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.

Вредные привычки беременной и мужа отсутствуют.

Аллергологический анамнез спокоен.

Менструации с 13лет, установились сразу, по 5дней, через 30дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация с 02.12.12 по 07.12.12.

Половая жизнь с 18лет, в браке. Барьерные методы контрацепции не использовала.

Гинекологические заболевания и операции отрицает.

Текущая беременность вторая, желанная. Первая беременность в 2000 году — роды б/о.

На учете в женской консультации состоит с 6 недель. В первом триместре беременности отмечала периодическую рвоту по утрам.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета, влажные. Лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы мягкие, соски чистые, без уплотнений. Выделения из сосков нет.

Дыхание через верхние дыхательные системы не затруднено. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17в минуту.

Пульс на периферических артериях симметричный, ритмичный.

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 75ударов в минуту.

Живот слегка увеличен за счет беременной матки. При пальпации мягкий, безболезненный. Матка в нормотонусе, безболезненная, на пальпацию реагирует повышение тонуса. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не нарушен.

Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Выводные протоки парауретральных, бартолиновых желез и уретры не изменены. Слизистая влагалища цианотичного цвета.

На зеркалах шейка матки цилиндрической формы, структурных изменений нет, не эрозированна. Наружный зев замкнут. Слизистая влагалища складчатая, цианотичная, чистая, выделения светло-слизистые.

Шейка матки длинной 3см, наружный зев замкнут. Тракции за шейку матки безболезненны. Тело матки увеличено до 15 недель беременности, в нормотонусе, при пальпации реагирует повышение тонуса. Фиброматозные узлы не определяются. Придатки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненна. Своды свободные, глубокие. Выделения светлые, слизистые.

Беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш.

Определение группы крови и Rh-принадлежность.

Исследование крови на RW, HBsAg, ВИЧ

Исследование гормонов крови и мочи (ХГЧ, прогестероны, эстрогены, 17-КС, 170ОКС, кортизол)

Бактериоскопическое, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала.

УЗИ органов малого таза.

Консультация невропатолога и терапевта.

самопроизвольный выкидыш лечение обследование

Режим лечебно-охранительный: исключить физические нагрузки, больше находится в состоянии покоя, соблюдать диету, полноценный сон.

Седативная терапия: препараты валерьяны по 20-30к 3р/сут.

Магнезия 10мл 25% на 200мл физ.р-ра в/в капельно 2р/день.

Витаминотерапия (В1, В6, Е).

Размещено на stud.wiki

Подобные документы

Жалобы на момент поступления. История развития беременности. Специальное акушерское исследование. Состояние основных органов и систем больной. Этиология и патогенез данного заболевания. План обследования. Установление клинического диагноза. Лечение.

история болезни [28,2 K], добавлен 24.03.2009

Установление клинического диагноза «угрожающий самопроизвольный выкидыш» на основании наличия невыраженных тянущих болей внизу живота и области поясницы, кровянистых выделений, данных осмотра и влагалищного исследования. Причины прерывания беременности.

история болезни [31,4 K], добавлен 18.11.2013

Боли внизу живота, тошнота, рвота, слабость, утомляемость, сонливость. Эрозия шейки матки, миопия. История развития беременности. Профилактика активации вирусной инфекции. Хроническая невынашиваемость плода. Профилактика плацентарной недостаточности.

дипломная работа [33,7 K], добавлен 25.03.2009

Акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности. Результаты объективного, наружного акушерского и лабораторного исследований. Клинический диагноз и его обоснование. Основные симптомы нефропатии, ее лечение. План проведения родов.

история болезни [28,8 K], добавлен 30.10.2013

Жалобы больной на периодические тянущие боли внизу живота и пояснице, скудные кровянистые выделения из влагалища. Акушерско-гинекологический анамнез. Объективные данные обследования. Диагностирование полного самопроизвольного аборта, обоснование диагноза.

история болезни [49,3 K], добавлен 19.06.2012

История развития беременности и жизни. Специальное акушерское исследование. Гинекологический статус. Предварительный диагноз и его обоснование. Периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.

история болезни [60,4 K], добавлен 30.03.2009

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

Описание пациентки, история жизни, конституция, место жительства и работы. Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности до начала курации. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. Тактика ведения родов.

история болезни [17,2 K], добавлен 02.02.2016

Акушерско-гинекологический анамнез. Первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель. Результаты общих анализов крови и мочи. Аускультация сердечной деятельности плода. Предполагаемый срок беременности и родов. Обоснование диагноза.

история болезни [31,7 K], добавлен 05.11.2013

Акушерско-гинекологический анамнез. Гинекологический статус. Установка диагноза на основании лабораторных исследований и жалоб пациента. Анализ влагалищного мазка. Оценка динамики заболевания. Прогноз относительно жизни и трудоспособности, эпикриз.

история болезни [31,9 K], добавлен 09.03.2016

Использованные источники: stud.wiki

Беременность 17-18 нед, угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, псевдоэрозия шейки матки (Составление истории болезни пациентки 18 лет)

Страницы работы

Содержание работы

Кафедра акушерства и гинекологии.

Зав. кафедры дмн профессор О.Г. Пекарев.

Преподаватель кмн С.Г. Кучеренко.

Место работы – студентка 3 курса мед училища.

Дата поступления – 11. 09. 2002.

Направившее учреждение – женская консультация №2

Диагноз при поступлении – Беременность 17-18 нед, угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, псевдоэрозия шейки матки.

Пациентка жалуется на боли внизу живота, боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, а также резкие боли во влагалище, общую слабость, отечность на лице по утрам, головокружение и потемнение в глазах в вертикальном положении.

Родилась 22 ноября 1983 года, развивалась нормально (в соответствии с возрастом) от сверстников в интеллектуальном и физическом плане не отставала, в школе училась хорошо, в детстве перенесла ветряную оспу, болела ОРЗ (не часто), сейчас учится в мед училище, замужем, операций не было, 3,5 и 1 год назад была травма голеностопного сустава с частичным разрывом связок, из гинекологических заболеваний страдала кандидозом, эрозией шейки матки (пролечена), двусторонним сальпингооофаритом (пролечена), аллергии отрицает, наличие в анамнезе вирусного гепатита, туберкулеза, вен. заболеваний отрицает, семейный анамнез не отягощен, вредные привычки: курит 4 сигареты в день в среднем.

А) – менархе с 13 лет, слегка болезненные продолжительностью 5 дней с цикличностью в 21 день, установились сразу, последняя менструация-5 мая, наступила в срок протекала обычно.

Б) – половую жизнь начала с 13 лет, половое влечение имеет место быть, применение противозачаточных средств: трирегол и регулон с 2000 по 2002 год. Замужем (первый и единственный раз).

В) – Количество беременностей-2:

1- в 1999 году, закончилась прерыванием по социальным показаниям (и при диагнозе: угрожающий самопроизвольный выкидыш) на сроке 21 недели, после прерывания осложнений не было.

2- настоящая беременность.

Г) – секреторная функция: периодические бели в умеренном количестве слизисто-гнойного характера.

Д) – мочевой пузырь: мочеиспускание безболезненное, свободное, дизурических явлений не наблюдалось.

Е) – прямая кишка (функция) – нормальная, диареи, запоров нет, стул регулярный без особенностей, дефекация безболезненная не затруднена, кровотечений при дефекации нет.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Беременность желанная, практически с самого начала беременности появились боли тянущего характера в низу живота и слабость далее присоединились описанные выше жалобы, по поводу чего на 7 неделе обратилась женскую консультацию, где наблюдалась, а потом была направлена в стационар для сохранения беременности.

Состояние пациентки средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Общее питание – нормальное.

Кожные покровы – телесного цвета, умеренной влажности, без патологических высыпаний, участки патологической пигментации и депигментации отсутствуют.

Оволосение нормальное, по мужскому типу, Слизистые глаз, носа, ротовой полсти чистые, бледно-розового цвета, без патологических высыпаний. Подкожножировая клетчатка развита умерено, распределена по женскому типу, отеков нет, тургор кожи не изменён. Лимфатические узлы не пальпируются за исключением подчелюстных: безболезненные, подвижные, с окружающей клетчаткой не спаяны, не уплотнены, овоидной формы, размером около 1-1,5 см. Мышечная система: общее развитие умеренное, болезненности при ощупывании нет, тонус нормальный дрожания нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны в полном объёме, при пальпации безболезненны. Форма черепа – мезоцефалическая, нормальных размеров, деформаций нет, болезненности при пальпации нет. Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная, при пальпации болезненности не обнаружено. Температура тела 36,7 градусов Цельсия.

Сознание сохранено, нарушений речи, конкретности и логичности мышления, памяти нет. Настроение нормальное. Зрачковая реакция без особенностей, парезов и параличей нет.

Со стороны органов кровообращения: В прекардиальной области и в области основания сердца деформаций нет. Верхушечный толчок резистентный, пульсация сердечного толчка визуально не заметна, площадь верхушечного толчка около 2 см, умеренной высоты и силы.

Ширина сосудистого пучка и размеры сердца в пределах нормы,

АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 72 умеренного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках, равномерный аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, патологических шумов нет, ЧСС 72 дефицита пульса нет.

Дыхательная система: Дыхание осуществляется через нос, отделяемого из носа нет, обоняние не нарушено, нос без видимых деформаций при пальпации безболезненный, телесного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций. Гортань обычной формы, безболезненна, без припухлостей. Грудная клетка обычной формы, симметричная, без видимых деформаций, в акте дыхания участвует активно и симметрично, тип дыхания смешанный, ЧДД 18, одышки нет.

Использованные источники: vunivere.ru

История болезни: История родов (Угроза выкидыша)

КАФЕДРА АКУШЕРСТВАИ ГИНЕКОЛОГИИ

Зав.кафедры: академик РАМН,профессор Соловьева Г.М.

Преподаватель: Хватова А.В.

Клин. диагноз: 24нед беременности

Экстрагенитальная патология: хр.пиелонефрит вне обострения

Генитальная патология: хр. аднексит, спаечный процесс

Выполнила: студетка 434вгруппы

1.ФИО: Быкова Юлия Анатольевна

2. Возраст: 23 года (7.05.04)

3. Профессия: домохозяйка

4. Место жительства: г.Москва, ул.Твардовского 31-2-381, тел 758-93-56

5. Дата и час поступления: 2 мая 2004 года, 23:50

6. Дата и час начала курации:12.04.05, 12:00

7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизуживота, повышенный тонус матки

8. Жалобы на момент курации: нет

Наследственность не отягощена. Сахарным диабетом,туберкулезом, онкологическими

заболеваниями,пороками развития никто из ближайших родственников не

страдает.Кровнородственных браков в семье нет.

Аллергоанамнез: напапаверин (тошнота, рвота), гемотрансфузию отрицает.

Эпиданамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: тонзилэктомия(2003 год), левосторонний пиелонефрит (на

15нед бер), кефосколиоз II ст.

Менструальная функция: с 16 лет, установлена, по 5дней, через 24-25, безболезненна,

умеренный характеркров. выделений.

Половая жизнь: с 20 лет, I брак. Муж: 24года, здоров (курит),группа крови AII, Rh(-).

Гинекологические заболевания: хронический аднексит, спаечный процесс.

Предыдущая беременность: 1 настоящая.

Течение и осложнения настоящей беременности:

-последняя менструация: 18.11.03,

-течение I половины беременности:Обострение хр.пиелонефрита на 15 нед бер.

(стационарное лечение в 7ГКБ) – лечение

ампициллин в/м, фурациллин,цистон,

Прибавка веса 3.5 кг

-датапервого шевеления плода: на 20нед

-группакрови, резус: В (III),резус +

-на учетв женскую консультацию встала на 6-ой неделе беременности, посещала

ее с периодичностью раз в неделю.

Объективное исследованиеОбщее исследование

Общее состояние удовлетворительное, температура тела36.7С, телосложение правильное

Рост 175 см, вес58.5кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,

бледные, чистые,сыпи нет, подкожно-жировой слой развит слабо. Отеков нет.

Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет

Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78уд/мин,

АД на правой руке 110/70

на левой руке 110/70

Органы пищеварения: язык влажный, чистый, стулнормальный.

Мочеполовая система: симптом поколачиванияс обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств: сознание ясное. Пациентка адекватна,контактна, на

вопросы отвечаетправильно. В месте, времени, себе ориентирована. Менингеальные

симптомы отсутствуют,очаговой симптоматики нет. Зрение ясное.

Distantiaspinarum –25см, эторасстояние между передневерхними остями подвздошных

костей. При измерении пуговки тазомераприжимают к

наружным краям передневерхних остей. В N 25-26 см.

Distantiacristarum –27см, эторасстояние между наиболее отдаленными точками гребней

подвздошных костей. После измерения Distantiaspinarum

пуговки тазомера передвигают с остей по наружнему краю

гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят

наибольшеерасстояние, это расстояние и есть Distantiacristarum.

Distantiatrohanterica –29см,это расстояние между большими вертелами бедренных костей.

Приизмерении отыскивают наиболее выдающиеся точки

больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера.В N

Conjugataexterna –20см, приизмерении женщину укладывают на набок, нижележащую

ногусгибают в тазобедренном и коленном суставах,

вышележащую вытягивают. Пуговки одной ветви тазомера

устанавливают на середине верхненаружнего краясимфиза

другой конец прижимают к надкрестцовой ямке,которая

находится между остистым отростком V поясничного позвонка

иначалом среднего крестцового гребня. В N 20-21 см

Индекс Соловьева: 12/11, измерение сантиметровой лентойокружности лучезапястного

сустава, по его значению можносудить о толщине костей таза.

Средняявеличина равна 14см.

Ромб Михаэлиса: 11/11 — это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол

ромба составляетуглубление между остистыми отростками V

поясничногопозвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые

углысоответствуют задневнрхним остям подвздошных костей,нижний

– верхушке крестца. В N 11/11-12/12.

Высота стояния дна матки над лоном: 23 см, онаопределяется сантиметровой лентой в

Окружность живота: 84см, наибольшую его окружность определяют на уровне пупка.

Предполагаемый вес плода: определяется произведением высоты стояния днаматки и

окружности живота. В данном случае: 84х23=1932 (г)

Наружнееакушерское исследование (приемы Леопольда):

Первый прием:ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом

чтобы ониплотно охватывали ее дно с прилегающими областями

углов матки, апальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к

другу. Порезультатам нашего обследования можно сказать, что

ребенок имеетпродольное положение и головное предлежание.

Второй прием:руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня

пука и ниже.Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на

боковые стенкиматки, определяют, в какую сторону обращены спинка

и мелкие частиплода. Спинка при этом распознается по ее широкой и

изогнутойповерхности. При надавливании на крупную часть,

находящуюся вдне матки, в сторону лона туловище плода сгибается,

вследствие чегоспинка становится более доступной для исследования.

Мелкие частиплода определяются с противоположной стороны в виде

мелких, подвижных бугорков. Приданном исследовании определяют

позицию плода.в нашем случае спинка плода отклонена вправо, что

соответствуетвторой позиции. Спинкой плод находится кпереди, что

Третий прием:одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую часть, после

чего осторожнопроизводят движения этой рукой вправо ивлево. Этот

прием позволяетопределить характер предлежащей части (головка или

ягодицы),отношение предлежащей части ко входу в малый таз.В

нашем случаепредлежащей частью является голова, она подвижна, то

есть находитсянад входом в малый таз.

Четвертыйприем: исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки

плашмяпо обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих

рукобращенными ко входу в малый таз, он осторожно ибережно

проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа

в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При

этомтакже определяют наличие или отсутствие симптома

баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих

исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к

боковымотделам головки. При этом головка отталкивается влево и

передает толчокпротивоположной – левой руке ( простое

баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное

положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное

Сердцебиение плода: ясные, ритмичные, 140 уд/мин, выслушиваютсяниже уровня пупка

Данные осмотра наружных половых органов:сформированы правильно.

Влагалищное исследование: Двуручно:шейка матки резко отклонена кзади, длинно 2.5см. Наружный зев закрыт, плодныйпузырь цел. Головка плода предлежит над входом в малый таз.Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.Выделения слизистые. Воды целы.

Лабораторныеданные и заключение консультанта

Исследование крови нагормоны (12.05.04): ДГА SO4 — 2.77мкмоль/л (0.5-3.1)

Исследование крови на резус-принадлежостьи резус-АТ :

BIII, Rh(+), резус-АТ необнаружены

Исследование мочи (5.05.04)

-плоский незначительное количество

Лейкоциты: 2-3 вполе зрения

Заключение: кислаяреакция, незначительное количество плоского эпителия, неполная прозрачностьмочи.

Использованные источники: www.ronl.ru

История болезни по акушерству: Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш)

Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 24 г.
Дата рождения: 22 декабря 1975 г.
Семейное положение: замужем
Профессия: не работает
Дата поступления: по направлению врача женской консультации

При поступлении предьявляла жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.

Общий анамнез

Наследственность не отягощена. Возраст родителей при рождении пациентки: матери — 21 год, отца — 24 года. Первый ребенок в семье. Многоплодия в роду не отмечалось. Беременность матери протекала без осложнений, роды произошли в срок, при рождении масса — 3600 г., рост не может сказать. Жилищно-бытовые условия нормальные, брак зарегистрирован. Мужу 26 лет, здоров.
Перенесла болезнь Боткина в 1981 г., гемотрансфузии и венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции не отмечала.

Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция
Менструации с 13 лет, установились сразу, через 29 дней по 5-6 дней, умеренно болезненные, среднеобильные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Первый день последней менструации — 7 октября 1999 г.
Половая функция
Половую жизнь ведет с 18 лет, брак первый, осуществляла контрацепция презервативом.
Детородная функция
Беременностей — 2, родов — 0, медицинских абортов — 0, самопроизвольных абортов — 1.
Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в апреле 1999 г. на сроке 5-6 недель, вторая беременность — настоящая.
Секреторная функция
Патологических выделений из половых путей не отмечала.
Гинекологические заболевания
В 1995 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена лазеродеструкция эрозий.
Течение настоящей беременности по триместрам
I триместр: отмечала периодическую рвоту по утрам.
II триместр: угроза прерывания беременности, проявляющаяся тянущими болями внизу живота, повышение артериального давления до 145/80 мм.рт.ст.
Предполагаемый срок родов

  1. По первому дню последней менструации (7 октября 1999 г.) — 15 июля 2000 г., срок беременности — 18 недель.
  2. По овуляции (20-е числа октября 1999 г.) — середина июля 2000 г., срок беременности — 17-18 недель.
  3. По первой явке в женскую консультацию (22 ноября 1999 г., установлен срок 6-7 недель) — 14 июля 2000 г., срок беременности — 17-18 недель.
  4. По данным УЗИ от 3 февраля 2000 г. — середина июля 2000 г., срок беременности — 17 недель.

Общая прибавка в весе — 2 кг.

Данные объективного обследования
Общее состояние хорошее.
Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 65 кг.
АД 12070 мм.рт.ст.
Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Границы легких в норме.
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.
Дыхание везикулярное.
Границы сердца в пределах нормы.
Пульс 76 ударов в мин., ритмичный. АД 12070
Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот увеличен за счет беременной матки, увеличение живота соответствует 18 неделям беременности.
Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Данные акушерского обследования
Форма живота округлая, пупок втянут. Окружность живота 82 см.
Высота стояния дна матки 21 см
Масса плода по Жордани — 1722 г, по Бубличенко — 3250 г, по Ланковицу — 3360 г.
Distancia spinarum — 26 см
Distancia cristarum — 29 см
Distancia troсhanterica — 32 см
Наружная конъюгата — 20см
Истинная конъюгата — 11 см
Ромб Михаэлиса — 11 х 11 см
Размер Франка — 11 см
Положение, предлежание, позицию наружными приемами определить не удается из-за малого срока беременности на настоящий момент.
Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима.
Сердцебиение плода не выслушивается из-за малого срока беременности на настоящий момент.

Влагалищное исследование
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки 2 см, плотная. Зев закрыт. Экзостозов в малом тазу нет.

Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 9.02.2000

Hb – 120 гл
Эритроциты 4,2 х 1012
Цветовой показатель 0,90
Лейкоциты 8.5 х 109
Сегментоядерные 60%
Палочкоядерные 1%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 30%
Моноциты 9%
СОЭ 15 мм в час

Общий анализ мочи от 10.02.2000
Цвет – соломенно-желтый
Относительная плотность 1018
Прозрачность полная
Реакция кислая
Белок отсутствует
Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Диагноз
Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш).

Обоснование диагноза:
Беременность 17-18 недель — по методам определения сроков беременности (по первому дню последней менструации, по овуляции, по явке в женскую консультацию, по УЗИ).
Угроза прерывания беременности — по данным анамнеза и жалоб при поступлении: периодические тянущие боли внизу живота, выкидыш в анамнезе.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш) — по данным анамнеза (выкидыш в апреле 1999 г.)

Лечение:
Наблюдение за уровнем артериального давления и жалобами.
1. Настойка пустырника 30 мл 3 раза в день — успокаивающее средство.
2. Настойка толокнянки 30 мл 3 раза в день — как средство, уменьшающее возбудимость матки.
3. Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день — спазмолитик, как средство, уменьшающее возбудимость и сократимость матки.
В случае возникновения повышенной возбудимости матки и (или) повышения артериального давления — раствор MgSO4 30 мл в/м 3 р/д — уменьшает тонус гладкой мускулатуры (замещая ионы Ca в гладких мышцах), приводит к расслаблению матки и снижению артериального давления.

План ведения родов:
Роды вести через естественные родовые пути.
Проводить профилактику кровотечения и гипоксии плода.

Профилактика кровотечения в 3-м периоде:
Введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).
Наблюдение за процессом отделения плаценты и количеством кровопотери.
Если плацента отделилась, но:
1. кровопотеря 250 мл и продолжается — ручное обследование стенок матки на предмет контроля целостности матки, полного отделения последа, освобождения полости матки от сгустков крови и децидуальной ткани. Также — массаж матки на кулаке, не вынимая руки из матки, и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
2. кровопотеря 400 мл и продолжается — наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин), восполнение ОЦК инфузионной терапией (реополиглюкин), инфузии свежезамороженной плазмы, ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс — ингибиторы протеаз), траниксамовой кислоты, эритроцитарной массы при необходимости.
3. кровопотеря 1000 мл и продолжается — экстирпация матки.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде:
1. Катетеризация мочевого пузыря (чтобы не сдавливал матку и не ослаблял тем самым ее сокращение)
2. Лед на живот — улучшение сокращения сосудов
3. Сокращающие матку средства — окситоцин (для лучшего сокращения матки и тампонады сосудов), метилэргометрин — 1 мл в/в в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).
4. Наружный массаж матки.

Профилактика гипоксии плода в родах:
1. Стимуляция родовой деятельности во 2-м периоде в случае ее недостаточной интенсивности.
2. Оксигенотерапия матери в родах.
3. Наблюдение за состоянием плода (выслушивание частоты сердцебиений) для выявления гипоксии плода и своевременного принятия мер к быстрому родоразрешению в случае возникновения и нарастания гипоксии.
4. Введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток — сигетина (в/в 2 мл 2% р-ра), введение глюкозы с аскорбиновой кислотой (в/в 50 мл 40% глюкозы с 30 мг аскорбиновой кислоты), коразола (в/м 1 мл 10% р-ра коразола).

Данную историю болезни по акушерству вы можете скачать здесь

Использованные источники: www.medsm.ru